敬告：我们的电子病历是绝对保密的，你的隐私权将得到我们最高的尊重，请放心详细的填写以
下内容。姓名、通讯地址、电话、邮箱地址务必正确填写，以便我们更好的为你服务。
性 传 播 疾 病
*姓名： 　性别 : 　*年龄： 　婚否：
* Email * 区号 /电话： * 邮编
* 通讯地址：
发病时间 : 　药物过敏史： 有 无　 过敏药物:
好发部位： 不洁性接触： 有 无 有无治疗过： 有 无
在当地诊断为： 曾服用药物：
治疗效果： 无效 复发 效果不明显 效果好
有无仪器治疗： 激光治疗 冷冻治疗 微波治疗 电离子治疗
现有症状： 尿道刺痒 小便灼热 排尿不利 尿急尿频 流脓糊口 尿分杈
  刺疼 尿黄 尿血 尿道口红紫 会阴睾丸坠胀疼痛 尿意不净
  小腹胀疼不适 大便干结 粘滞不利 外阴湿痒糜烂 阴痒难忍
  龟头红肿溃烂 阴囊湿痒 外服红肿 疱疹他流水剧疼 有小红点
  大腿根部淋巴肿胀疼 月经正常 月经不正常 月经量多 月经量少
  经色淡 经色暗 有血块 白带色黄 白 白带稀或浓
  小腹左中右有疙瘩 腰酸困或疼
  疣体 (大小 数目 个、形状为： 鸡冠状 菜花状 乳头状 )
  面色腊黄 虚烦不眠 乏力腿软 全身骨节疼痛 怕冷 怕风 易感冒
  性能力下降 遗精 滑精 口干口苦 口粘腻 食欲好 食欲差
  注：有哪一条症状，在哪一条打上 “√” ，没有写上的症状如有可在下面框中补充。
 
给医生留言：