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前 列 腺 疾 病
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姓名：
性别 :
男
女
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年龄：
职业：
婚否：
已婚
未婚 邮编：
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Email
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区号 /电话：
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通讯地址：
初诊日期:
诊断（患病名称）:
前列腺炎、前列腺肥大（增生）症状
有
无
严重
尿急
尿频
尿流变细
小便无力
尿痛
尿血
尿脓
尿道有热灼感
尿等待
尿滴沥（尿潴留）
尿分叉
残余尿（尿不干净）癃闭
会阴不适
睾丸坠胀
小腹胀痛
小便浑浊
乳糜尿
小便失禁
小便夹精
尿后流白或有血精
性功能减退
失去性功能
早泄阳痿
心悸气短
腰膝酸软
四肢乏力
头晕耳鸣
记忆力减退
梦遗滑精等症
并发症状：
糖尿病
尿道结石
尿毒症
输尿管结石
尿痛
腰痛
排尿困难
血尿
血精
前列腺癌
肾结石
肾积水
膀胱结石
前列腺结石
附睾炎、睾丸炎：
睾丸会阴附
坠胀
不适
小腹抽痛
附睾结核：
胀痛
小腹抽痛
破溃
肿块不痛
精囊炎：
血精
精子成活少
死精
无精
前列腺肥大：
已动过手术
未动过手术 家族史：
有
无
精索静脉曲张:
大腿两侧不适
会阴睾丸坠
患者症状，病史及过去治疗情况登记
病史简要，初发日期（过去治疗经过，曾在何医院用过何药治疗过）
卵磷脂小体
白细胞
红细胞
PH值
草绿色链球菌
金黄色葡萄球菌
白色念珠菌
大肠肝菌
淋病双球菌
前列腺肥大
其它症状
需要补充的症状 ：
是否有化验单，如有请填写 ：
使用过何种药物，疗效如何 ：
目前急需解决的最痛苦症状 ：
